Rumah Sakit semakin dituntut untuk semakin kompetitif, memberikan pelayanan bermutu dan memperoleh penghasilan yang cukup untuk dapat melangsungkan pelayanan, bahkan dapat mengembangkan diri.

Salah satu prasyarat pengembangan mutu terpadu adalah orientasi pada data. Informasi yang disampaikan kepada manager rumah sakit berdasarkan data akurat, tepat waktu dan tersaji dalam format yang sesuai, akan mendukung pengambilan keputusan manajemen secara efektif.

Pengembangan rekam medis menjadi system informasi strategis berawal dari pemantapan rekam medis sebagai inti dari system data klinis (clinical data system) yang bertujuan untuk mengumpulkan, menganalisis, menyimpan dan melacak kembali data yang diperlukan dalam penyelenggaraan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan kepada pasien.

 

Komponen Penting yang Mengacu pada Kebutuhan

 

  •       Record format

Bentuk yang sesuai contoh berbagai pelayanan sesuai kebutuhan.

  •       System performance

Seperti pemanggilan kembali, serta mudah dalam pengubahan data.

  •       Reporting capabilities

Kelengkapan dokumen, mudah untuk dimengerti dan standar laporan

  •       Training and implementation

Pelatihan yang minimal untuk menggunakan dengan benar.

  •       Control and acces

Untuk mengakses bagi yang berwenang tapi terlindung dari penyalahgunaan.

  •       Intelegence

Seperti system bantu keputusan, system tanda baca yang sesuai.

  •       Linkages

Terkait dengan berbagai pelayanan lain, perpustakaan, database pasien dan keuangan.

  •       Record content

Meliputi standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode penyakit dan tujuan layanan.

 

Komponen Penting Penggunaan Rekam Medis pada Individual

  •       Patient Care Delivery (consumers)

Untuk pasien dan keluarga.

  •       Patient Care Management and Support

Untuk manajer mutu, informasi kesehatan dan manajemen para professional dan administrasi.

  •       Lain-lain,

Seperti akreditasi, kebijakan pemerintah dan penelitian.

  •       Patient Care Reimbursment

Untuk manajer keuangan dan penagihan asuransi.

  •       Patient Care Delivery (Provider)

Seperti perawat, dokter, dan ahli farmasi.

 

Penggunaan Rekam Medis oleh Institusi

  •       Research

Penelitian penyakit dan kesehatan umum

  •       Education

Untuk pendidikan dokter, perawat, kesehatan masyarakat

  •       Accreditation

Akreditasi, institusi, dan para profesional

  •       Reimbursment of care

Untuk kerjasama penagihan antara pusat pelayanan

  •       Management and review of care

Untuk peer rewiev, menjaga mutu dan utilization review dan manajemen pelayanan.

  •       Health Care Delivery (Inpatient and outpatient)

Untuk aliansi pelayanan, jaringan pelayanan, pengmbangan administrasi pembebanan.

 

Keuntungan Komputerisasi rekam Medis

  • Ketepatan waktu dalam pengambilan keputusan medis, sihingga mutu pelayanan atau asuhan akan semakin baik.
  • Kemudahan penyajian data sehingga penyampaian informasi akan lebih efektif.
  • Pembentukan database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan pendidikan tenaga medis maupun paramedic, berdasarkan data yang nyata.
  • Efisiensi pemanfaatan sumber daya dan biaya dengan system penyediaan bahan (inventory) yang dapat menekan biaya penyimpanan, pemesanan barang maupun biaya stockout, manajemen utilisasi menyangkut tindakan atau prosedur yang tidak perlu, dan lain-lain.

 

Sistem Data Klinis

1.   Rekam medis masing-masing pasien            :

Isi rekam medis individual hendaknya mencerminkan sejarah perjalanan kondisi kesehatan pasien mulai dari lahir sampai berlangsungnya interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah sakit. Pada umumnya struktur rekam medis individual ini terdiri dari daftar masalah sekarang dan masa lalu serta catatan-catatan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) untuk masalah-masalah yang maish aktif.

2.   Rangkuman data klinis untuk konsumsi manajer rumah sakit, pihak asuransi (data claim), kepala unit klinis, dan institusi terkailt sebagai pelaporan. Suatu rangkuman data klinis yang penting misalnya mengandung jumlah pasien rawat inap menurut cirri-ciri demografis, cara membayar, diagnosis dan prosedur operatif.

3.   Registrasi penyakit

Misalnya kanker, merupakan system informasi yang berbasis pada suatu komunitas atau wilayah administrative, mencakup semua kejadian penyakit tertentu (misalnya segala jenis kanker) di antara penduduk yang hidup d wilayah yang bersangkutan.

4.   Data Unit Spesifik

Suatu system informasi mungkin diperlukan untuk mengelola unit tertentu di rumah sakit. Sebagai contoh, unit-unit farmasi, laboratorium, radiology dan perawatan memerlukan data inventory bahan-bahan habis pakai dan utilisasi jenis-jenis pelayanan untuk merencanakan dan mengefisienkan penggunaan sumber daya.

5.   Sistem kepustakaan medis dan pendukung pengambilan keputusan klinis

Untuk menunjang keberhasilan pelayanan klinis kepada pasien diperlukan system untuk mengrahkan klinisi pada masalah spesifik, merekomendasikan keputusan klinis berbasis pada probabilitas kejadian tertentu.

6.   Paspor kesehatan (patient-carried records)

Rangkuman medis yang dibawa pasien memungkinkan pelayanan kesehatan darurat di tempat-tempat yang jauh dari rumahnya. Rekam medis ini mungkin dalam bentuk kertas, microfiche atau smartcard format.

 

Manfaat Rekam Medis

  1.       Aspek administrasi

Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien rekam medis dapat dipakai sebagai sumber informasi medis, alat komunikasi medis antar tenaga ataupun paramedic, alat komunikasi medis antar rumah sakit (rujukan)

  •       Hukum

Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum, sebagai bukti tertulis untuk melindungi kepentingan pasien, dokter, dan rumah sakit

  •       Keunganan

Sebagai dasar perhtungan biaya layanan kesehatan sekaligus dasar analisa biaya pelayanan kesehatan

  •       Resit dan Edukasi

Sebagai bahan penelitian kesehatan dan pendidikan

  •       Dokumentasi

Bahan-bahan yang berasal dari catatan rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan untuk pengambilan keputusan manajemen.

 

Namun seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam teknik informasi dan keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru tetap saja system rekam medik masa depan harus bertumpu pada setidaknyalimatujuan mendasar, yaitu :

  1. Rekam medik masa depan tetap harus menunjang pelayanan pasien dan memperbaiki kualitas pelayanan pasien.
  2. Sistem rekam medis harus menambah produktivitas professional pelayanan kesehatan dan mengurangi biaya administrative dan biaya pekerja (labor cost) yang dihubungi dengan pemberian pelayanan kesehatan dan pembiayaan.
  3. Rekam medis mendatang harus menunjang riset klinis dan pelayanan kesehatan
  4. Harus mampu mengakomodasi pengembangan ke depan teknologi pelayanan kesehatan, kebijakan, manajemen, dan keuanagan.
  5. Konfidentialitas pasien perlu mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan di atas.

 

Sumber      : Dr. dr. H. BoyS. Sabarguna, MARS, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit, Amanah, 2005